REDAKSJONELT
pest-RETNINGS linje-POSTEN
I februar kom gladmeldingen mange har ventet på: Antibiotikaretningslinjene i sykehus skal nå revideres. I følge helsedirektør Bjørn Guldvog skal oppdateringen skje» gradvis i løpet av 2 år og i samarbeid med fageksperter fra hele og det nasjonale kompetansesenteret for antibiotika i sykehus (KAS)». Det er på høy tid at de snart 7 år gamle retningslinjene blir revidert, selv om mange av anbefalingene selvsagt fortsatt har faglig gyldighet. Helsedirektøren vektlegger at de nasjonale retningslinjene er viktige for å redusere bruk av bredspektrede og resistensdrivende antibiotika. Det er selvsagt viktig, men retningslinjene skal også bidra til at sykehusinnlagte pasienter med kompliserte infeksjoner får behandling basert på oppdatert kunnskap. Det har heldigvis kommet flere randomiserte studier om behandling av ulike typer bakterielle infeksjoner de siste årene, og dette gleder vi oss til å se gjenspeilt i de nye retningslinjene. Vi håper også at nettversjonen blir lettere å finne fram i. For eksempel er det i dagens versjon svært vanskelig å finne referansene i enkelte delkapitler (her burde det være enkelt å legge inn klikkbare lenker). pest-POSTEN vil gjerne ha omtaler av revisjonsprosessen, og vi håper noen fra kompetansesenteret kan bidra med det!
De som virkelig er flinke til å komme med gode retningslinjer er svenskene. Deres Vårdprogrammer er svært nyttige også for oss nordmenn som skal behandle kompliserte infeksjoner. Vårdprogrammene er preget av mye tekst som gjør at de kan være tungvinte å slå opp i for superraske svar, men til gjengjeld er deres resonnementer og begrunnelser ofte til å bli klok av. I 2018 kom revidert utgave av «Vårdprogrammet for Led og skelettinfektioner» som jeg er helt sikker på at norske infeksjonsleger også vil ha nytte av å slå opp i. Endokardittprogrammet fra 2016 har også høy kvalitet. Vårdprogrammene finner du på infektion.net.
Endokarditt og infeksjoner i ben og ledd er vel nettopp de infeksjonene vi oftest klør oss i hodet over og søker dybdekunnskap om. Gledelig er det derfor at året har bydd på to nye randomiserte studier. Den danske POET studien ble en «snakkis» allerede i fjor høst etter publikasjon på New England Journal of Medicine sin nettside i august. Den offisielle publiseringen kom 31.januar.
I POET studien ble ca 400 stabile pasienter med endokarditt etter 10 dages intravenøs initialbehandling randomisert til å fullføre behandlingen enten peroralt eller intravenøs. Alle pasienter i den perorale gruppen fikk kombinasjonsbehandling, oftest med en kombinasjon av et betalaktam og enten rifampicin, kinolon, linezolid eller fusidinsyre. Det var ingen forskjell i det primære sammensatte endepunktet mellom de to gruppene. (I parentes bemerket er det litt bittert å tenke på at vi her i Norge fikk invitasjon til å bli samarbeidspartnere og inkludere pasienter i denne flotte studien, et initiativ som dessverre rant ut i sanden).
I samme nummer av NEJM publiserte Li et al den britiske multisenterstudien OVAVIA hvor en heterogen gruppe av rundt 1000 pasienter med ben og leddinfeksjoner ble randomisert til intravenøs eller peroral behandling. Det var opp til klinkerne selv å velge antibiotikum(a). I den perorale gruppen flest kinoloner, mens kun fikk 16% penicilliner. Kombinasjonsbehandling med rifampicin var tillat både i den perorale og intravenøse gruppen. Kort summert forekom behandlingssvikt hos rundt 13-14% av pasientene og like hyppig i de to gruppene Verdt å merke seg er at det ikke var forskjeller i bivirkninger eller forekomst av Clostridium difficile infeksjoner.
De to studien ble omtalt på lederplass i samme nummer av NEJM. Og; svenskene er igjen grundige og tidlige ute med sine vurderinger og anbefalinger. Allerede 12. februar kom den svenske infeksjonsforeningens arbeidsgruppe for endokarditt med en gjennomgang av POET studien. De vurderte det dit hen at nativ endokarditt med viridansstreptokokker eller enterokokker kunne behandles med peroral behandling, mens de ikke anbefalte det ved stafylokokk-og proteseendokarditt. Vi kan anbefale interesserte alle og dypdykke i disse studiene som også illustrerer et viktig dilemma: Hvis vi velger perorale behandling for slike vanskelige infeksjoner krever det antibiotika med god peroral absorbsjon som kan være mer resistensdrivende enn om pasienten hadde fått fullført behandlingen intravenøst med smalspektrede betalaktamer.
------------------------------------------------------
Våren startet tidlig i store deler av landet hvor varme luftmasser fra Sahara ga temperaturer over 10 grader allerede i februar. Om man skal glede seg eller bli bekymret over slike værforhold kan vel sees fra flere sider. Med en sen påske blir det kanskje mulighet for enda mer vårfølelse for mange. Da passer det bra at det i dette nummeret av pest-POSTEN reklameres for NFIM og NFMM sitt Vårmøtet som i år arrangeres i Oslo. Og høstens vakreste eventyr skal bli NSCMID i Trondheim. Håper at så mange som mulig av pest-POSTENs lesere har anledning til å delta på disse møtene.
- Torgun Wæhre