Page 24 - pesta2012_2

Side 23 -pest-POSTEN

Til dEBATT:

Av dag Torfoss, overlege infeksjonsmedisin og smittevern, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus.

AMInoGlYKoSId oG PEnICIllIn: hVA SKAl GIS FØRST?

I Mandells utmerkede lærebok står det om aminoglykosider at de er sterkt positivt ladede molekyler (kationer), og at de
derfor binder seg til negativt ladede molekyler som ”RNA backbone” i ribosomer (det er slik de utøver en viktig del av
sin antibakterielle effekt), til cellevegg lipopolysakkarider (endotoksin), til fosfolipider i celleveggen og til andre anioniske
molekyler.
Hvordan skjer inaktiveringen? På samme måte interagerer aminoglykosider med β-laktam antibiotika som også er
anioner. Reaksjonen skjer ved en nukleofil åpning av β-laktamringen med samtidig acylering av en aminogruppe i aminog-
lykosidet, med den følge at begge molekylene mister sin antibakterielle effekt [McLaughlin, 1971; Pickering, 1981; Wal-
terspiel, 1991]. Gentamicin og tobramycin er forholdsvis mer utsatte for denne inaktiveringen enn netilmicin og amikacin.
Denne reaksjonen krever imidlertid flere timer, og den skjer molekyl til molekyl. Men fordi det er ca. 40 ganger så mange
β-laktam molekyler, når vi for eksempel behandler med penicillin G, påvirkes penicillin konsentrasjonen minimalt, mens
aminoglykosid konsentrasjonen kan reduseres opp til 10-20 % hvis det er penicillin i blodet når aminoglykosidet gis. Derfor
bør man alltid gi aminoglykosidet først og penicillinet etterpå, kanskje med et lite ”delay” mellom de to medikamenter, i følge
Mandells anbefaling [Gilbert and Leggett, 2010].
Dette er ukjent kunnskap. Manglende kunnskap om dette er sannsynligvis ganske utbredt. Den tredje store EORTC-
studien (EORTC = European organization for randomized trials in cancer) om antibiotikabehandling ved febril nøytropeni,
fra 1980-årene, spesifiserer feilaktig at penicillin skal gis først [Klastersky, 1986]. I både ”Tobramycin-studien” og i ”Mero-
penem-studien” om penicillin og aminoglykosidbehandling ved febril nøytropeni, som har vært gjennomførte i Norge, var
ikke rekkefølgen av aminoglykosid og penicillin spesifisert i noen av protokollene. Ingen kjente kliniske studier, utover de tre
hovedsaklige laboratoriestudiene sitert over, har studert denne problemstillingen, og om den har noen reell klinisk betydning.
Dersom vi gir høye nok aminoglykosid-doser, spiller det sannsynligvis liten rolle. Men ønsker vi å gi optimal behandling, bør
aminoglykosidet gis først. Tyve prosent reduksjon i mulig toppkonsentrasjon kan, i visse situasjoner, spille en klinisk rolle.
Norske erfaringer. I Norge er det stort sett sykepleierne som gjør i stand antibiotika og henger det opp. Jeg har aldri sett at
leger forordner rekkefølgen av administrasjonen når penicllin og aminoglykosid skrives på kurven.

En ringerunde til norske sykehus ga et bilde av hvordan dette blir praktisert rundt omkring i det ganske land. Tjueto avde-
linger ble kontaktet, både infeksjonsmedisinske, onkologiske og hematologiske. Jeg var i første rekke i kontakt med erfarne
sykepleiere, da jeg antok at de ville vite mest om hvordan penicillin/aminoglykosid behandling ble praktisert; men noen
leger ble også konsultert. Tolv avdelinger svarte at de ga penicillin først, primært fordi det var enklere og raskere. En avdeling
svarte at de ikke hadde noen retningslinjer for dette. Syv avdelinger svarte at de ga aminoglykosid først. En begrunnelse for
dette var at det var viktigst å gi det middelet som virket mot Gram-negative staver så fort som mulig. Av interesse var det også
at to regionale sentre svarte at de aldri brukte kombinasjonen penicillin/aminoglykosid.
Konklusjon.Penicillin og aminoglykosid er en effektiv, potent og sikker initial behandling både ved Gram-negativ og Gram-
positiv sepsis av ukjent opprinnelse samt ved febril nøytropeni. Syv norske studier som så på penicillin og aminoglykosid ved
febril nøytropeni eller mistanke om akutt alvorlig infeksjon hos cancer pasienter, primært leukemipasienter, konkluderte alle
med at penicillin og aminoglykosid er effektiv og sikker initial, empirisk behandling så sant antibiotikaregimet blir modifisert
ved utilfredsstillende respons. Og hovedgrunnen til å beholde dette ”gammeldagse” regimet, når sikkerheten er ivaretatt, er at
det gir mye mindre resistensutvikling enn bruk av bredspektrede β-laktam antibiotika eller fluorokinoloner

(Referanser på side 26)